Sindrome del Piriforme: cause, sintomi e cura

sciatica

Cos’è la Sindrome del Piriforme?

La sindrome del piriforme è una condizione patologica dovuta alla compressione del nervo sciatico da parte del muscolo piriforme con conseguente dolore, formicolio o intorpidimento nella zona glutea o lungo il percorso del nervo sciatico

Il piriforme è un muscolo pari, a forma piramidale che si sviluppa tra l’interno e l’esterno della pelvi ed appartiene ai muscoli extra-rotatori dell’anca. Il muscolo piriforme è innervato da un ramo del plesso sacrale (L5, S1 e S2); ha origine dalla superficie anteriore delle vertebre sacrali S2-S4. Le fibre muscolari del piriforme si proiettano in direzione laterale passando per il grande forame ischiatico subito dietro all’articolazione dell’anca per poi andarsi ad inserirsi sull’apice del grande trocantere del femore. Il muscolo piriforme contribuisce ai movimenti del bacino e dell’anca. Dal punto di vista biomeccanico il piriforme è un muscolo estensore, abduttore ed extra-rotatore dell’anca durante la stazione eretta; ad anca flessa tra i 60° e 90° diventa intra-rotatore dell’anca.

La sindrome del piriforme si presenta tipicamente con un aumento dei sintomi dopo esser stati seduti per un tempo prolungato o in caso di allungamento del muscolo stesso (es. squat). La sindrome del piriforme è più comune nelle donne rispetto agli uomini con un rapporto di 6:1, probabilmente per un fattore costituzionale in quanto il bacino della donna è più largo rispetto a quello degli uomini.

Quali sono le cause di sindrome del piriforme?

La sindrome del piriforme può essere primaria (idiopatica) o secondaria (nel 50% dei casi) cioè causata da microtraumi ai muscoli glutei con conseguente infiammazione dei tessuti molli, spasmi muscolari e compressione nervosa dello sciatico. Tra le cause principali di spasmo del muscolo piriforme abbiamo traumi diretti, lesioni post-chirurgiche, lombalgia, patologie articolari dell’articolazione sacro-iliaca e il sovraccarico funzionale.

Quali sono i sintomi della sindrome del piriforme?

Il sintomo principale è il dolore al gluteo, che può irradiarsi all’anca, alla parte posteriore della coscia fino alla radice della gamba. Il dolore è spesso causato o aggravato dalla posizione seduta; anche squat e camminate prolungate possono esacerbare i sintomi, mentre la posizione supina li allevia. Si può avere una lieve riduzione della forza muscolare e alterazioni della sensibilità nella regione del nervo sciatico.

Come si effettua la diagnosi di sindrome del piriforme?

Dopo aver effettuato una accurata anamnesi che metta in luce possibili cause e le caratteristiche dei sintomi si passa alla palpazione del gluteo nella regione del piriforme dove sarà possibile riprodurre il dolore familiare del paziente. La pressione sul muscolo piriforme determina un’elevata dolorabilità associata ad una banda contratta palpabile. Sappiamo tuttavia che la palpazione del muscolo piriforme ha bassa specificità in quanto la sua dolenzia è presente in tantissimi pazienti asintomatici. Abbiamo dei test clinici che tuttavia non sono “patognomonici” ma solo di supporto alla diagnosi che sarà di esclusione; Tra i test clinici più utilizzati abbiamo il segno di Pace e il segno di Freiberg. Normalmente non vengono utilizzati esami strumentali per la sindrome del piriforme in quanto si tratta di una diagnosi di esclusione. Gli esami diagnostici come risonanza magnetica, ecografia ed EMG sono per lo più utili al fine di escludere altre condizioni patologiche. Tra i più comuni vi è la risonanza magnetica della colonna lombo-sacrale utile per valutare il canale spinale e le radici nervose necessaria per escludere sciatica o stenosi spinale. Le radiografie standard della pelvi e delle anche possono essere utilizzate nel sospetto di coxartrosi. L’ elettromiografia e i blocchi nervosi possono essere utili in casi selezionati. Un ruolo importante quando la diagnosi è incerta può averlo l’iniezione di anestetici locali, steroidi e tossina botulinica nel muscolo piriforme a scopi diagnostici e terapeutici.

Fondamentale sarà effettuare una accurata diagnosi differenziale tra:

  • Fratture (fratture della colonna, della pelvi e del femore)
  • Radicolopatia lombare (sciatica)
  • Dolore sacro-iliaco 
  • Patologia coxo-femorale (conflitto FA, borsiti, coxartrosi) 
  • Trombosi della vena iliaca 
  • Borsite trocanterica 
  • Sindrome delle faccette posteriori (L4-L5 o L5-S1) 
  • Calcoli renali 
  • Artrosi (colonna lombosacrale) 
  • Condizioni ginecologiche

Quali sono le cure più efficaci per la sindrome del piriforme?

La prima cosa da fare è educare il paziente: è fondamentale istruirlo sul suo problema, rassicurarlo e proporre soluzioni per modificare le abitudini sbagliate (es. stare seduti per molto tempo e attività di squat). L’utilizzo di farmaci quali FANS e miorilassanti può ridurre i sintomi ma non va protratto nel tempo. Le infiltrazioni eco-guidate del muscolo piriforme con anestetico locale in combinazione con corticosteroide possono essere utili ma vanno limitate nel tempo. Le iniezioni di tossina botulinica si sono anche dimostrate promettenti nel trattamento della sindrome del piriforme, ma a causa del costo elevato vengono proposte solo in alcuni casi. La fisioterapia rimane il pilastro fondamentale nel trattamento della sindrome del piriforme attraverso un approccio combinato di terapia fisica, manuale e di esercizio terapeutico. Obiettivi fondamentali sono il ripristinare la lunghezza del muscolo piriforme, rilasciare eventuali contratture miofasciali, ridurre la compressione sul nervo sciatico, stabilizzare il segmento lombosacrale, rafforzare i muscoli dell’anca e correggere i movimenti “disfunzionali” nelle articolazioni dell’anca, del bacino e della colonna vertebrale, che potrebbero predisporre al dolore gluteo. È possibile utilizzare anche le tecniche neurodinamiche per ridurre l’irradiazione e il dolore riferito causato dall’irritazione del nervo sciatico. Il rinforzo muscolare è consigliato in particolare per i muscoli del core, abduttori ed estensori dell’anca. Qualora la gestione conservativa non portasse a risultati significativi e soddisfacenti può essere presa in considerazione la via chirurgica con tenotomia del piriforme e decompressione del nervo sciatico [1].

In conclusione:

  • La sindrome del piriforme è una condizione patologica dovuta alla compressione del nervo sciatico da parte del muscolo piriforme 
  • I sintomi fondamentali sono dolore, formicolio o intorpidimento nella zona glutea e lungo il percorso del nervo sciatico
  • Va fatta una accurata diagnosi differenziale
  • L’approccio conservativo con infiltrazioni ecoguidate e fisioterapia risulta efficace nella maggior parte dei pazienti